Diabete

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Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è un grave quadro patologico in cui i piccoli vasi sanguigni della retina, la sottile membrana di cellule nervose che tappezza internamente il fondo dell’occhio, vengono alterati dalla costante elevata glicemia. Questi capillari possono lasciar trasudare liquidi (edema), sangue (emorragie) o possono ostruirsi (ischemie) con conseguenze anche gravi sulla capacità visiva.​

La retinopatia diabetica è la maggior causa di cecità negli adulti tra i 20 ed i 60 anni.

 

Dopo 15 anni di malattia, il 40% dei diabetici presenta alterazioni della microcircolazione retinica, prima ancora che i pazienti se ne rendano conto.

 

La gravidanza, l’ipertensione arteriosa e il fumo possono peggiorare il quadro.

Diagnosi

La diagnosi e il trattamento precoce della retinopatia diabetica possono prevenire la perdita della vista.

È di fondamentale importanza quindi, eseguire una visita oculistica con esame del fondo oculare almeno una volta l’anno, perché all’inizio la sintomatologia può essere assente, pur con alterazioni già presenti.​

Sintomi della
retinopatia diabetica

Nella fase iniziale della retinopatia diabetica possono non esserci sintomi. È molto importante però non aspettare di aver problemi per farsi visitare. Rapidi cambiamenti dei valori glicemici, anche in assenza di una franca retinopatia, possono comportare transitori annebbiamenti della vista.

 

Se la macula, la parte centrale e più nobile della retina, si riempie di liquido (edema) e sangue, a causa della malattia diabetica, la visione si offusca più seriamente, e il recupero visivo è più difficile anche dopo il trattamento.

 

Se invece si vedono improvvisamente punti neri, corpi mobili o un completo annebbiamento nel campo visivo, potrebbe trattarsi di un sanguinamento interno dovuto alla crescita di nuovi vasi sanguigni anormali e fragili che perdono liquido e sangue, a livello retinico e del nervo ottico. Questa fase è nota come retinopatia diabetica proliferante.

 

È importante farsi visitare con urgenza se si nota un peggioramento della vista perdurante più di qualche giorno, e non associato a uno sbalzo glicemico.​

Cause della retinopatia diabetica

Ci sono due tipi di retinopatia diabetica: non proliferante (RDNP) e proliferante (RDP).

Retinopatia non proliferante

La RDNP è la fase iniziale della malattia. I vasi sanguigni si dilatano e possono perdere sangue (emorragie retiniche) e liquidi che, accumulandosi a livello della retina, provocano il rigonfiamento della macula (edema) e il formarsi di depositi solidi (essudati), che causano una visione distorta (metamorfopsia). Possano riassorbirsi, ma a volte danno luogo a depositi “solidi” che possono influire negativamente sulla vista. 

 

Molte persone con il diabete hanno una lieve RDNP, che di solito non comporta una perdita visiva. La vista si riduce quando è danneggiata la macula, parte centrale della retina.

 

La macula può rigonfiarsi a causa dell’edema oppure vedere il suo apporto di sangue diminuirsi a causa dell’ischemia. Altro sintomo di questa fase è la distorsione delle immagini.

Retinopatia proliferante

La RDP è determinata dalla crescita di nuovi vasi anomali sulla superficie retinica e del nervo ottico. 

 

La fase non proliferante della malattia è caratterizzata da un progressivo ridotto apporto di sangue (ischemia) a livello retinico, dovuto al danneggiarsi dei vasi sanguigni normali.

 

Questo fenomeno comporta una richiesta d’ossigeno che la retina stessa tenta di soddisfare inducendo nuovi vasi sanguigni a formarsi e proliferare. Tuttavia questi vasi sono fragili e immaturi. Possono sanguinare facilmente e determinare la comparsa di un’emorragia interna, denominata emovitreo. La vista in questi casi può ridursi bruscamente, fino al riassorbimento del sangue, spontaneo o chirurgico.


 

La RDP causa una progressiva trazione a livello della retina con distorsione e diminuzione permanente della vista.

 

Nei casi più severi, nuovi vasi anomali crescono anche sulla superficie dell’iride, la parte colorata dell’occhio, e dove il fluido oculare defluisce fuori dall’occhio. 

 

Questo comporta il blocco del deflusso di umor acqueo causando un glaucoma neovascolare, grave condizione con importante innalzamento pressorio endo-oculare.

Foto 1. FAG: quadro di retinopatia diabetica proliferante laser-trattata. I fiocchi biancastri fluorescenti sono i neovasi che perdono il colorante. Alla periferia si apprezzano le cicatrici degli spot laser.​

Foto 2. Stesso caso fotografato con un retinografo ad ampio campo di 200°​.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi di retinopatia diabetica può essere fatta esclusivamente da un oculista, mediante: un esame del fondo dell’occhio, previa dilatazione della pupilla; una Tomografia a Coerenza Ottica (OCT), esame moderno e non invasivo indispensabile nella diagnosi e a fornire una quantificazione del problema.

 

L’OCT è un ecografo che ha sostituito gli ultrasuoni con una luce laser. La quantità di informazioni raccolte dal raggio riflesso sul fondo dell’occhio è straordinariamente superiore: riesce a riconoscere strutture delle dimensioni di 7 millesimi di millimetro (7 micron);​ infine una fluorangiografia retinica (FAG) può essere raccomandata, soprattutto nei casi controversi.

 

La fluorangiografia comporta l’iniezione di un mezzo di contrasto nel braccio e lo scatto di fotografie del fondo oculare per vedere la distribuzione del colorante fuori dai vasi danneggiati. Molto raramente possono verificarsi fenomeni allergici. Le donne diabetiche in stato interessante devono consultare un oculista entro il primo trimestre, la retinopatia può peggiorare rapidamente durante la gravidanza.

Foto 1. FAG: quadro di retinopatia diabetica proliferante laser-trattata. I fiocchi biancastri fluorescenti sono i neovasi che perdono il colorante. Alla periferia si apprezzano le cicatrici degli spot laser.​

Foto 2. Stesso caso fotografato con un retinografo ad ampio campo di 200°​.

Trattamento retinopatia

La prevenzione è il miglior trattamento per la retinopatia diabetica.

Uno stretto controllo della glicemia riduce il rischio di perdita visiva in modo significativo. Il trattamento da parte dell’oculista diventa necessario qualora sia insorta una maculopatia essudativa o se la retinopatia sia divenuta proliferante.

Retinopatia non proliferante

Nel caso dell’edema maculare la terapia si avvale della combinazione di un trattamento laser che mira a chiudere i capillari danneggiati, con un’iniezione intravitreali direttamente nell’occhio di farmaci anti-VEGF (Avastin, Lucentis, Eylea, Beovu, Vabysmo) che sono diretti contro una molecola, il fattore di crescita delle cellule endoteliali, responsabile dello stravaso di fluido e sangue dai capillari.

Tanto migliore è la situazione visiva iniziale, tanto più alte sono le possibilità di preservare la vista. In ogni caso, più di un trattamento laser e sicuramente più di un’iniezione (con frequenza mensile) sono in genere necessari per trattare l’edema maculare associato a retinopatia diabetica.

Non è un vero e proprio intervento chirurgico, i rischi sono molto bassi, ma includono le infezioni intraoculari, e vanno quindi minimizzati.

Retinopatia proliferante

La fase proliferante della retinopatia diabetica è trattata in maniera simile, ma il razionale è completamente diverso. I nuovi vasi della retinopatia proliferante si formano in risposta a una richiesta di ossigeno da parte della retina ischemica danneggiata dal diabete, è quindi necessario diminuire questa richiesta d’ossigeno. Il laser serve a distruggere la retina ormai danneggiata, impedendo il rilascio di sostanze che favoriscono la crescita di nuovi vasi.

 

Il trattamento panfotocoagulativo (PRP), eseguita in più sedute, è una terapia laser che coagula (distrugge) tutto il tessuto retinico periferico, risparmiando la retina centrale.

 

Qualora tuttavia ci si trovasse di fronte una situazione già compromessa e complicata dalla presenza di sanguinamenti interni o distacchi retinici, l’unica soluzione è chirurgica con la vitrectomia via pars plana.

Intervista Dr. Claudio Panico

Martedì della Salute

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